Клинические исследования лекарственных средств являются, одной из самых зашоренных областей современной фармакологии. Фармокологическим компаниям требуются годы работы и баснословные средства для того, чтобы изучить воздействие той или иной модификации формулы или нового препарата на человеческий организм и запустить лекарство на массовый рынок. Многие люди до сих пор уверены, что фармкомпании ставят своей целью исключительно достижение больших прибылей.

Возникновение и история законодательства клинических исследований

Самое простое определение доказательной медицины — это способ медицинской клинической практики, когда активно практикующий медик использует у пациента только те методы профилактики, диагностики и лечения, полезность которых доказана в исследованиях, выполненных на высоком методологическом уровне, и обеспечивает максимальное исключение вероятности получения «случайных результатов». Основой доказательной медицины служит проверка эффективности и безопасности методик диагностики, профилактики и лечения в клинических исследованиях. Под практикой доказательной медицины понимают использование данных, полученных из клинических исследований, в повседневной клинической работе врача.

До середины XX века, по сути, не было никакой регуляторной базы для исследований, потребность в ней возникла после нескольких крупных скандалов при использовании недостаточно исследованных препаратов. Основная причина, побудивших мировую медицинскую науку разработать обязательные правила проведения клинических исследований, стала трагедия с талидомидом, произошедшая в конце 50-х – начале 60-х годов. Это  происшествие показало, что лекарства должны проходить полноценное тестирование и исследования. Полагаться на отдельных специалистов и их опыт нельзя,  этого не достаточное основание для выпуска лекарств на массовый рынок.

В Европе в 1960-х годах были приняты первые законы, которые устанавливили контроль над производством препаратов. Сегодня все руководствуются принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации, которые и стали основой для Международных гармонизированных трехсторонних правил Good Clinical Practice (ICH Harmonized Tripartite Guideline for Good Clinical Practice, или сокращённо — ICH GCP). Это основные правила регулирования с 1996/97 года в США, Японии и Европейском Союзе.

При проведениии клинических исследований в Украине руководствуются следующими документами и законодательными актами:

  • Законом Украины «О лекарственных средствах»
  • Приказом Министерства здравоохранения Украины «Об утверждении Порядка проведения клинических испытаний лекарственных средств и экспертизы материалов клинических испытаний и Типичного положения о комиссии по вопросам этики» от 23 сентября 2009 г. № 690.
  • Руководством «Лекарственные средства. Надлежащая клиническая практика. СТ-Н МОЗ Украины 42-7.0:2008», утвержденное приказом Минздрава Украины от 16.02.2009 № 95.

Наиболее распространенные заблуждения о проведении клинических исследований:

1. Фармацевтические компании тайно испытывают новые лекарственные препараты на людях 

На сегодняшний день при проведении исследований  неотступно следуют букве закона, то есть документу ICH GCP,  в соответствии с которым исключен необоснованный риск для пациента, защина конфиденциальность личной информации, соблюдаются их права. Научный интерес, также как и интересы общества не могут иметь большее значение чем безопасность пациентов-участников исследования. Данные исследования обязаны быть научно-обоснованными и проверяемыми.

Соблюдение стандартов служит для научного и гражданского сообщества гарантией того, что здоровье, права и безопасность субъектов исследования защищены. А также согласуются с основополагающими принципами Хельсинкской декларации ВМА; и что данные клинического исследования достоверны.

В этом процессе самым не защищенным звеном является пациент, который в нем участвует. Перед тем, как будет проведена любая процедура, предусмотренная протоколом исследования, пациент обязательно получает наиболее полную информацию об исследовании. Любых возможных рисках и неудобствах, обследованиях и процедурах в рамках исследования. Также об исследуемых препаратах, о вероятности попасть в ту или иную группу лечения, должен узнаеть о наличии альтернативных способах лечения своего заболевания.

Пациент уведомляется о безоговорочном праве в любой момент отказаться от участия в исследовании без каких бы то ни было последствий. После этого подписывает в присутствии врача информированное согласие, которое документально закрепляет желание человека участвовать в исследовании.

Врач обязан дать дополнительные пояснения, если пациенту что-то не ясно по проводимому исследованию. Пациент также имеет право консультироваться о возможности своего участия в клиническом исследовании с другим специалистом, не входящим в состав исследовательской группы, а также со своими родственниками или друзьми.

2. Клинические исследования проводятся фармкомпаниями только в развивающихся странах, где затраты ниже, а на законодательство смотрят сквозь пальцы. Развивающиеся страны для столпов фарминдустрии – испытательный полигон.

Что касается развивающихся странах и низкой стоимости исследований – это совсем не корректное утверждение. Если говорить про Украину, которую можно назвать развивающимся рынком, то стоимость проведения клинических исследований лекарственных средств в медицинских учереждениях нашей страны вполне сравнима, а не редко и превышает уровень цен в Европе и США. Даже после сильного падения курса гривны.

Исследования в развивающихся странах осложняются тем, что требуется гораздо больше внимания и контроля со стороны компаний. К сожалению, в Украине не всегда достаточно квалифицированных медицинских кадров, которые умеют работать в строгих рамках ICH GCP.  Компании, организующие исследования, вкладывают дополнительные средства в обучение персонала клиник.

Участие в клиническом исследовании –  часто единственный способ получить качественное, высокотехнологичное обследование и лечение.

В развивающихся странах население зачастую не имеет доступа к новейшим, а иногда и просто медицинским разработкам на современном уровне. Не может получить бесплатное обследование и лечение, которое доступно пациентам в развитых странах, например таких, как страны ЕС. Участие в клиническом исследовании – зачастую единственный способ получить качественное и высокотехнологичное обследование, а за тем и лечение.

Чтобы впоследствии иметь право регистрации препарата в Соединенных Штатах Америки, ЕС и других развитых странах, все исследования должны соответствовать принципам и стандартам ICH GCP. Не смотря на законодательство той или иной страны.

3. Наиболее опасные исследования первой фазы, когда препарат впервые применяется на людях, фармкомпании проводят в развивающихся странах, а клинические исследования небезопасны для людей.

Первое, что нужно сделать, это разобраться в фазах любого клинического исследования. Так называемая Первая Фаза наступает после доклинических исследований и испытаний препарата на биологических моделях и животных. В первом испытании на человеке принимает участие от нескольких десятков до примерно ста человек — здоровых добровольцев.

Первая фаза в основном направлена на оценку переносимости лекарственного средства человеческим организмом. Для высокотоксичных препаратов (например, применяемых в лечения онкологии), в исследовании принимают участие пациенты с соответствующим заболеванием. Если исследования этой фазы проведятся развивающихся странах, то для многих людей там это единственный шанс вообще получить хоть какое-то лечение.

Вторая Фаза предполагает участие нескольких сотен пациентов, страдающих определенным заболеванием, для лечения которого предназначен исследуемый препарат. Главной задачей II фазы является выбор терапевтической дозы, наиболее подходящей исследуемому препарату.

Третья Фаза – это исследование перед регистрацией с участием уже как нескольких сотен, так и тысяч пациентов. Обязательно из разных стран, для получения научно достоверных статистических данных, которые помогут подтвердить безопасность и обязательную эффективность лекарственного препарата.

Ни для кого не секрет, что исследования I фазы – один из самых потенциально опасных моментов всего процесса. Они проводятся в специализированных учреждениях,  в оборудованных специально для таких исследований отделениях профильных клиник. В них есть все необходимое оборудование, специально обученный медицинский персонал.

Эти исследования, чаще всего проводятся в США (мы часто видим подобное в научно-фантастических фильмах Голливуда), Канаде и Голландии. В других странах они ограничены или совсем запрещены из-за своей непредсказуемости. Например, в Индии и России, что делает исследования на территории этих стран невозможными или трудно выполнимыми.

4. В  клинических исследованиях пациенты всего лишь мышки для опытов, обществу можно вычеркнуть их из своих рядов.

Нуно помнить, что главными принципами исследований с участием людей остаются добровольное участие и непричинение вреда. Все медицинские манипуляции производятся только при условии полной информированности человека и с его согласия. Это регламентируется уже не раз упомянутыми Хельсинкской декларацией и ICH GCP. Для проведения любого клинического исследования должен быть составлен Протокол, который является главным документом, без которого исследование невозможно и который должен быть одобрен и утвержден Министерством охраны здоровья Украины. В этом документе регламентируется взаимодействие врача с пациентом, в том числе обязательно указывается, что врач в полном объеме предоставляет всю необходимую информацию и несет ответственность за соотношение пользы и риска для участника исследования.

Все пациенты-участники клинического исследования находятся под пристальным медицинским наблюдением, регулярно проходят за счет компании, проводящей исследование, различные обследования, даже самые дорогостоящие. Все происходящие медицинские события, изменения в состоянии здоровья фиксируются и изучаются, на любое развитие нежелательных явлений, даже не связанных с исследуемым препаратом, незамедлительно следует адекватная реакция. Участвующие в клинических исследованиях пациенты, получают лучшие условия контроля состояния здоровья по сравнению с остальными, так как находятся под постоянным пристальным вниманием врачей.

В процессе иследования обязательно участвуют сторонние наблюдатели из числа сотрудников компании-заказчика или исследовательской организации, с которой заключен контракт. Они контролируют его ход, и, если вдруг врач нарушает установленный порядок или превышает свои полномочия, могут инициировать суровое наказание вплоть до остановки исследования.

5. В контрольной группе пациенты получают плацебо-пустышку, что может навредить их здоровью или жизни

Плацебо — это неактивное вещество, которое исключительно по внешним признакам (виду, вкусу и пр.) неотличимо от исследуемого препарата, так что воздействовать на организм человека никак не может. Именно по этическим причинам применение плацебо в соответствии с принципами Хельсинкской декларации в клинических исследованиях ограничено. Согласно этим принципам, польза, риски и неудобства, а также и эффективность нового способа лечения должны оцениваться в сравнении с лучшими из имеющихся способов лечения.

Исключением может быть случай,  когда эффективного способа лечения заболевания не существует или при условии существования убедительных научно обоснованных причин использования плацебо для оценки эффективности либо безопасности исследуемого способа лечения, тогда использование в исследованиях плацебо оправдано.

Даже в этом случае пациенты, получающие плацебо, не должны подвергаться риску причинения серьезного или необратимого ущерба здоровью. Кроме того, пациент-участник клинического исследования, находится под неусыпным контролем высококвалифицированных специалистов, получая доступ к самым современным препаратам и технологиям, что сводит риски к минимуму.

6. Клинические исследования – это избыточная мера и бесполезная трата времени. Препарат на рынок можно выпустить на основе информации, полученной в ходе доклинических испытаний препарата на биологических моделях и животных.

Фармкомпании давно бы перестали тратить миллиарды долларов на исследования с участием людей, если бы это было правдой. Дело в том, что несуществует другого способа понять, как на человека действует то или иное лекарственное средство, кроме как провести эксперимент. Мы должны понимать, что ситуация, которая моделируется в ходе доклинических исследований на биологических моделях, по своей сути, идеальна и далека от реального мира. Мы можем только предполагать, как различные дозы препарата подействуют на людей с различными сопутствующими заболеваниями в анамнезе или с разной массой тела. Как препарат будет сочетаться с другими лекарственными средствами. Чтоб накопить эти данные, необходимо проведение исследований с участием людей.

Тут коммерческие интересы фармокологических компаний вступают в конфликт с необходимостью получения достоверных научных данных, а значит и тщательного контроля за ходом клинических исследований.

Фармкомпании тратят миллиарды долларов на клинические исследования препаратов, возможно, значительная часть которых никогда не попадет на рынок. За ходом и результатами исследования тщательно следят органы здравоохранения множества государств, и если они не будут полностью уверены в качестве и достоверности полученных данных, то препарат не будет зарегистрирован, не попадет на рынок и не принесет компании прибыль. Так что тщательный контроль за исследованием – это, прежде всего, интерес компании-заказчика, которя планирует выпуск нового лекарства.

7. Большое количество непроверенные лекарственных средств продается в аптеках Украины. Только за границей проводят скурпулезные исследования перед выводом препаратов на рынок.

Любое клиническое исследование (КИ) проводится только с разрешения государственного уполномоченного органа. Процедура принятия решения предусматривает анализ представляемых компанией-разработчиком препарата документов, в том числе по проведению КИ, с одной стороны специальными экспертными органами — клиническими фармакологами, а с другой стороны — специально созданным при МОЗ Украины Комиссией по вопросам этики.

Именно коллегиальность решений и компетентность лиц, которые принимают независимое решение – принципиально важный момент. Точно также строго регламентированной является и процедура принятия решения по результатам проведенных клинических исследований, которые рассматриваются экспертами МОЗ Украины на предмет полноты и качества выполненных исследований, и достижения основной цели — получения доказательств эффективности и безопасности применения препарата по его предназначению. Именно на этой стадии решается, достаточно ли полученных результатов для регистрации препарата или требуется проведение дополнительных исследований.

Как и для каких целей они проводятся пострегистрационные исследования.

Несмотря на то, что проведение пострегистрационных исследований не требуется регулятором, это крайне важный этап жизни любого лекарственного препарата. Основная цель этих исследований – обеспечение сбора дополнительной информации по безопасности и эффективности препарата на достаточно большой выборке людей в течение длительного времени и в «реальных условиях». Дело в том, что для обеспечения однородной выборки клинические исследования проводятся на ограниченной популяции.  А также, в соответствии с жесткими критериями отбора, что обычно не позволяет до регистрации оценить, как будет вести себя препарат у пациентов с различными сопутствующими заболеваниями, у пожилых пациентов, у пациентов, принимающих большой спектр других лекарств.

Редко встречающиеся побочные действия могут быть не зарегистрированы просто потому, что не встретились у данной когорты пациентов из-за того, что количество пациентов, вовлеченных в клинические исследования на этапе дорегистрационного изучения препарата ограниченно. Увидеть и опознать мы их сможем только тогда, когда препарат выйдет на рынок и его получит достаточно большое количество пациентов.

Мы должны пристально следить за его судьбой лекарственного препарата, поступившего в продажу, чтобы оценить и изучить важнейшие параметры терапии препаратом. Такие как: взаимодействие с другими лекарственными средствами, воздействие на организм при длительном применении и при наличии заболеваний других органов и систем, например, ЖКТ, в анамнезе, анализ эффективности применения у людей разного возраста, выявление редких побочных эффектов и так далее. Все эти данные затем вносятся в инструкцию по применению лекарственного препарата. Также в пострегистрационном периоде могут быть обнаружены и новые положительные свойства препарата, которые в дальнейшем потребуют дополнительных клинических исследований и могут стать основой для расширения показаний для лекарственного средства.

Если препарат обнаружит неизвестные ранее опасные побочные эффекты, то его применение может быть ограничено вплоть до приостановки и отзыва регистрации.